20230228 web WEDGE

本日は和歌山県の総合診療の勉強会であるweb WEDGEで発表させていただきました。

WEDGEはジェネラリストとスペシャリストの間を繋ぐ勉強会として発足したそうです。

いつもはスペシャリストの先生方の話を聞いて勉強するジェネラリスト側の人間ですが、今回は総合内科らしい症例、悩んだ症例の経験をシェアさせていただきました。

飲酒歴のある低体温の症例でした。

飲酒と低体温の関係を調べてみると色々興味深かったです。

BMJ, 2006の偶発性低体温のレビューに「ビタミンB1欠乏を補正せずに復温するとウェルニッケ脳症のリスクとなる」と記載があり興味深いと思いました。ビタミンB1欠乏を補正せずに低血糖を補正するとさらにビタミンB1が枯渇しウェルニッケ脳症が悪化しうることは有名ですが、低体温を復温すると代謝が活発になってビタミンB1がより消費されるという機序は考えうるのかなと思いました。しかし、血糖の場合と違って復温がウェルニッケ脳症のリスクとなるという記載を裏付ける文献はPubMedで色々探しても、見つかりませんでした。Perplexity AIやelicitに聞いてみても見つけられませんでした。またこれを裏付ける研究をするのも難しそうです。

しかしながらウェルニッケ脳症の症状として低体温の報告が散見されることを踏まえても、飲酒+低体温→ウェルニッケを想起してビタミンB1早めに入れる！ということは考えて良さそうです。

アルコール摂取により、寒冷刺激→低体温となる機序についても勉強しました。

また、低体温で徐脈、低血圧になることは知っていても、○℃のときどのくらいか？と目安を把握することはできていなかったのですが、偶発性低体温の症例集積の報告から回帰式を用いて概算できることがわかりました。

予想されるより低値・高値であれば偶発性=環境要因だけで説明できない二次性の病態があるのではないかと疑うきっかけになります。

今回は32℃でもHR110回程度の頻脈であれ？となった症例でした。DKA, sepsisなどで頻脈+低体温はありうるようです。頻脈+Osborn涙の心電図の報告などありました。今回はアルコール性ケトアシドーシスで循環血液量減少していたのかなと思いました。

カンファレンスでは低体温・意識障害・ショックで復温に反応に乏しいケースで外傷性の出血性ショックを合併することもある、という救急の先生のご経験をシェアしていただき大変勉強になりました。

会を主催している先生は私の同期にあたりますが、和歌山の総合診療を盛り上げていきたい！という情熱に満ちており胸が熱くなりました。

事前にスライドに目を通していただき、妥協ないフィードバックをもらいました。伝えたいメッセージを何度もディスカッションしたおかげで最初より整理されたスライドにできました。

アルコール使用障害の急性内科疾患はは鑑別が増えますし、今回のようにビタミンB1投与や、離脱予防、リフィーディング予防、電解質などマネジメントで注意すべき点も多くやりがいがありますね。社会的プロブレムなどbioだけではうまくいかない症例も多く総合内科医の腕の見せどころかもしれません。難しい症例も多いですが今後も積極的に診療していきたいと思います。

https://drive.google.com/file/d/1AS71E4iotcW3yvcLAeOfCLNDan4HlDid/view?usp=drivesdk